【反欺诈案例】客户私自修改病例拒付案例
【案情简介】
被保险人李某于2023年6月2日在新华保险公司锦州中支投保健康无忧 D1 款重大疾病保险，保额5万元。2024年4月30日李某因急性心梗在锦州医大附属一院住院治疗。后续李某向公司申请理赔时，调查人员在审核其提交的病例材料过程中发现异常。经调查核实，李某存在私自修改病例、隐瞒既往病史情况。公司调查人员顺藤摸瓜，查到李某投保前的阳性证据，最终解除健康无忧D1款重大疾病保险合同，成功止损理赔金5万元，且不退还已缴纳保费。
【调查经过】
2024年7月初李某来新华保险锦州中支申请急性心梗重疾理赔。由于李某投保后未满1年即确诊急性心梗，逆选择风险极大。案件受理后，公司调查人员调取原始病例，发现李某提交的病例中既往病史部分存在私自改动痕迹。李某将原始病例中“糖尿病5年，平素服用吡格列酮二甲双胍1片/日，控制血糖，平素未规律检测血糖”修改为否认糖尿病病史。此时，虽已发现李某私自修改病例，但修改内容仅能表明其可能患有糖尿病，不足以作为拒付依据，仍需要深挖以获取关键证据。
医疗排查情况：初步排查仅查得黑山德信医院2022年7月27日门诊记录，诊断为颈椎病、颈椎间盘突出。另外，在黑山县人民医院门诊收费处查得登记为“李某”的部分门诊就诊记录，但该院门诊收费中心仅登记姓名，无法确认就诊人是否为本案家保险人李某，并拒绝配合进一步调查。
通过李某医保报销记录，查得2022年7月27日黑山德信医院门诊报销记录及 2023年5月29日黑山县人民医院门诊报销记录，均为投保前产生的记录。且确认 2023年5月29 日黑山县人民医院门诊记录对应的就诊人为李某本人。
针对 2023年5月29 日黑山县人民医院门诊记录，在该院信息科获取了门诊购药记录（盐酸二甲双胍缓释片，格列吡嗪控释片）。此外，该院工作人员告知，2022年5月13日和2022年1月2日的就诊记录也是李某本人。调查人员进一步查询，获取了2022年1月2日开药记录（二甲双胍格列吡嗪胶囊）、血糖异常检查报告，以及2023年5月29日的血糖异常检查报告，最终收集到李某投保前的阳性证据材料。
【案件评析】
本案虽为常规无争议虚假理赔案，却凸显AI对理赔材料真实性的冲击。公司认为，科技迭代下理赔风控边界已拓展，需将材料核实贯穿全流程，以技术升级等举措构建反欺诈体系，维护市场稳定与行业发展。
文章来源；锦州市保险行业协会
被保险人李某于2023年6月2日在新华保险公司锦州中支投保健康无忧 D1 款重大疾病保险，保额5万元。2024年4月30日李某因急性心梗在锦州医大附属一院住院治疗。后续李某向公司申请理赔时，调查人员在审核其提交的病例材料过程中发现异常。经调查核实，李某存在私自修改病例、隐瞒既往病史情况。公司调查人员顺藤摸瓜，查到李某投保前的阳性证据，最终解除健康无忧D1款重大疾病保险合同，成功止损理赔金5万元，且不退还已缴纳保费。
【调查经过】
2024年7月初李某来新华保险锦州中支申请急性心梗重疾理赔。由于李某投保后未满1年即确诊急性心梗，逆选择风险极大。案件受理后，公司调查人员调取原始病例，发现李某提交的病例中既往病史部分存在私自改动痕迹。李某将原始病例中“糖尿病5年，平素服用吡格列酮二甲双胍1片/日，控制血糖，平素未规律检测血糖”修改为否认糖尿病病史。此时，虽已发现李某私自修改病例，但修改内容仅能表明其可能患有糖尿病，不足以作为拒付依据，仍需要深挖以获取关键证据。
医疗排查情况：初步排查仅查得黑山德信医院2022年7月27日门诊记录，诊断为颈椎病、颈椎间盘突出。另外，在黑山县人民医院门诊收费处查得登记为“李某”的部分门诊就诊记录，但该院门诊收费中心仅登记姓名，无法确认就诊人是否为本案家保险人李某，并拒绝配合进一步调查。
通过李某医保报销记录，查得2022年7月27日黑山德信医院门诊报销记录及 2023年5月29日黑山县人民医院门诊报销记录，均为投保前产生的记录。且确认 2023年5月29 日黑山县人民医院门诊记录对应的就诊人为李某本人。
针对 2023年5月29 日黑山县人民医院门诊记录，在该院信息科获取了门诊购药记录（盐酸二甲双胍缓释片，格列吡嗪控释片）。此外，该院工作人员告知，2022年5月13日和2022年1月2日的就诊记录也是李某本人。调查人员进一步查询，获取了2022年1月2日开药记录（二甲双胍格列吡嗪胶囊）、血糖异常检查报告，以及2023年5月29日的血糖异常检查报告，最终收集到李某投保前的阳性证据材料。
【案件评析】
本案虽为常规无争议虚假理赔案，却凸显AI对理赔材料真实性的冲击。公司认为，科技迭代下理赔风控边界已拓展，需将材料核实贯穿全流程，以技术升级等举措构建反欺诈体系，维护市场稳定与行业发展。
文章来源；锦州市保险行业协会